Die o. g. Patientin/den o. g. Patient habe ich heute, am _______________, um ________ Uhr
ärztlich untersucht.
Die Untersuchung hat aus ärztlicher Sicht Prüfungsunfähigkeit im Sinne einer erheblichen Minderung der persönlichen Leistungsfähigkeit der Patientin/des Patienten ergeben.
Unterschrift des Arztes / Doctor's Signature
Stempel der Praxis / Practice Stamp